El Láser terapéutico en diferentes áreas de la medicina como la odontología permite manejar de una manera eficaz, el fenómeno de inflamación y cicatrización. El láser terapéutico de baja potencia tiene propiedades de aumentar la regeneración tisular; para esto es necesario comprender fenómenos físicos y biológicos que intervienen en ese proceso. El reporte de este caso es para presentar la evolución de una paciente con Periodontitis Crónica Severa Generalizada que fue sometida a extracciones dentales múltiples y regularización de proceso alveolar; que se coadyuvo del uso del láser terapéutico. Se demuestran los diferentes protocolos de laserterapia que se usaron, manejo del dolor y su evolución postoperatoria.
Láser terapéutico, extracciones dentales múltiples, Periodontitis crónica severa generalizada, regeneración ósea, prótesis inmediata.
La evolución de la ciencia médica se ha dado conjuntamente con el avance tecnológico y lo que ésto puede poner al alcance de las diferentes modalidades de tratamiento en los distintos campos de la medicina, dentro del cual se encuentra la odontología.
El Láser es un aparato que produce radiación electromagnética coherente, emite una radiación caracterizada por tener una longitud de onda bien definida. La palabra laser viene del acrónimo light amplification by stimulated emission of radiation (luz amplificada por emisión estimulada de radiación). La energía que se produce en un laser se debe al energizar cierta sustancia o medio activo dentro de una cámara de resonancia que se traduce en la emisión de un haz de luz con propiedades específicas para ser usada de diferente forma a nivel de la odoontología actual.
El Láser al interactuar con el tejido biológico pueden ocurrir cuatro tipos de interacciones: reflexión, dispersión, absorción y transmisión. El tipo de interacción que ocurre de las 4 que predomina depende de la longitud de onda del laser, teniendo efetos macroscópicos, característicos de los laser de alta potencia como el efecto fototérmico, que transforma la energía fotónica en energía térmica, este tipo de lasers son utilizados en cirugía porque tienen capacidad de vaporización, corte y coagulación. (7)
La utilización del Láser en odontología ha tenido una constante evolución y desarrollo; cada vez son más las especialidades odontológicas en las que se aplican las diferentes variedades de láser ya sea en procesos diagnósticos o terapeúticos. De este modo, se deben distiguir dos grandes grupos de láseres: los de alta potencia o quirúrgicos y los de baja potencia o terapéuticos (low level laser therapy o LLLT). Por otro lado, los láseres de baja energía carecen de este efecto térmico ya que la potencia que utilizan es menor y la aplicación fundamental es para acelerar la regeneración tisular y la cicatrización de las heridas disminuyendo la inflamación y el dolor. Los mas conocidos son el de Arseniuro de Galio (Ga, As, láser pulsado con longitud de onda de 904 nm), el de Arseniuro de Galio y Aluminio transmisible por fibra óptica (Ga, Al, As con longitud de onda de 830 nm) y el de Helio (He-Ne con longitud de onda de 632,8 nm), este último dentro del espectro visible, concretamente el rojo.
El Láser blando es aquel láser de baja energía que emite en la región del espectro rojo o del infrarrojo cercano con una potencia media desde 50 mW hasta 1W1 y que no produce efecto térmico.
Por la posibilidad de obtener el efecto analgésico y antiinflamatorio, el láser de baja potencia puede estar indicado para disminuír el dolor que aparece tras los traumatismos dentarios, en la patología inflamatoria periapical y en el postoperatorio de pacientes intervenidos en cirugía periapical. Se debe utilizar como complemento al tratamiento farmacológico clásico y no como un tratamiento alternativo.
La mayoría de los estudios publicados acerca de las aplicaciones del laser en este campo, se centran en las ventajas de los láseres de alta potencia en cirugía periodontal. (2)
Sin embargo existen otros estudios en invitro (3) e in vivo (4) que han intentado demostrar la utilidad del laser blando en relación con la proliferación de los fibroblastos del ligamento peridontal humano. En estos se concluye que existe mayor actividad proliferativa celular y que se necesitan más estudios que profundicen sobre estos hallazsgos.
Otros autores han aplicado la tecnología del laser blando en el control del dolor postoperatorio después de efectuar fase II periodontal (4) observando disminución del dolor mediante escalas analogícas visuales.
* Aplicaciones en tejido blando: frenilectomía, gingivectomía, gingivoplastia, alargamiento corona, despigmentación de la encía.
* Terapia periodontal no quirúrgica: Debridameinto de la superficie radicular afectada, remoción de cálculos subgingivales (lasers de alta potencia).
Terapia periodontal quirúrgica: Debridamiento de áreas de difícil acceso en cirugía periodontal, descontaminación de la superficie radicular, remoción de tejido de granulación.
Segunda fase quirúrgica de implantes y tratamiento de periimplantitis. (7)
Los laseres de baja potencia carecen de efecto térmico pero si que tienen un importante efecto celular bioestimulante. De este modo, su aplicación no estará indicada en el campo quirúrgico. Sin embargo, los láseres de baja potencia pueden ser aplicados, gracias a sus carecterística para acelerar la regeneración tisular y favorecer la cicatrización de las heridas consiguiendo una disminución de la inflamación y el dolor. También se han utilizado para potencializar la regeneración nerviosa tras la lesión de los nervios dentario inferior y lingual al demostrarse la recuperación de la sensibilidad de la zona afectada.
A través de varios de estudios de investigación se ha comprobado que la terapia láser aplicada como medida terapéutica después de una extracción dental, es tan efectiva como la administración por vía oral del analgésico, dividiendo dos grupos con 47 pacientes: el primer grupo se trató con ketorolaco y el segundo con terapia láser de baja intensidad, concluyendo que: " El láser de baja potencia posee un efecto analgésico antiinflamatorio y bioestimulante que acelera la cicatrización de heridas, reduce el edema y la inflamación posoperatoria tanto en tejidos duros como blandos" según Dr. García Rivera, miembro de la Academia Americana de Periodoncia y del International Team Of Implantology (ITI) presentado en el 2o. Congreso de Investigación y Vinculación para el Desarrollo, 2015.
Por lo tanto, los láseres de bajo nivel para la bioestimulación se han utilizado en medicina desde la década de 1980. El efecto terapéutico es sin corte, de baja intensidad y cubre un área mucho más amplia que el láser tradicional. La Terapia Laser de Nivel Bajo (Low Level Therapy, LLLT) es el tratamiento en donde la energía de la luz emitida por el láser provoca beneficiosos resultados celulares y biológicos. En un nivel celular, el metabolismo se incrementa estimulando la producción de trifosfato de adenosina (ATP), el combustible que acciona la célula. Este aumento de la energía está disponible para normalizar la función celular y promover la sanación de tejidos. (8)
Paciente Femenino de 62 años de edad con antecedentes de Hipertensión Arterial controlada, evento de cardiopatía isquémica con colocación de stents, úlcera gástrica y CA de mama. Presentando paraclínicos con laboratorios dentro de parámetros de la normalidad y ECG parámetros electrocardiográficos dentro de la normalidad, solo con bradicardia sinusal. No alérgica.
Se presenta a consulta refiriendo imposibilidad para comer debido a la movilidad dental y ausencia múltiples órganos dentarios.
Según evidencias radiográficas se observa órganos dentarios 14, 13, 21, 22, 23, 24, 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42 y 43 con pérdida ósea severa, mal posición dental. Clínicamente se observa encía edema y eritematosa en zona de dientes y premolares presentes con exudado purulento, así como cálculo supra y subgingival moderado, desgaste incisal y oclusal, movlidad III generalizado, por lo que en base a signos clínicos y radiográficos se da el diagnóstico de Periodontitis Crónica Severa Generalizada.
Se le explica a la paciente del pronóstico pobre de sus dientes y premolares y se sugiere extracciones múltiples para colocación de placas totales, ella acepta y se inicia plan de tratamiento. El médico cardiologo intervencionista emitio su valoración prequirúrgica cardiovascular donde se dío autorización al procedimiento dental, con un riesgo ASA II.
Se anestesia con mepivacaína tanto en la arcada superior como en la arcada inferior, se realizan extracciones múltiples y retiro de espículas óseas, en la parte inferior anterior la paciente durante las extracciones presentaba mucha sensibilidad, se aplicó laser y permitió realizar últimas extracciones y regularización alveolar. Se formó coágulo sanguíneo en todos los alveólos. Se sutura con puntos simples en algunos alveolos para mantener coágulo y confrontar papilas gingivales. Se dan indicaciones postextracción por escrito y se medica con ibuprofeno 600 mg 1 x 8 x 2 y clorhexidina (Enjuague al 0.12%) 1 x 8 x 7. A l a los 10 días se retiran suturas presentando buen proceso de cicatrización. Asintomática la paciente.
El protocolo de laserterapia intraoral del inmediato postoperatorio , que se utilizo fue el de “Extracción” , utilizando el haz rojo con el puntero en la zona del procedimiento (Técnica de puntos).
Figura 4, 5 y 6 : Protocolo de laserterapia durante el proceso de extracciones dentales.
En el área extraoral se utiliza el protocolo de “Cirugía” que es de haz rojo , utilizando técnica de puntos, en este caso en zona de labio superior e inferior.
A las 24 horas del cierre quirúrgico se utilizó de nuevo el láser terapéutico con el siguiente protocolo:
Extraoralmente se usa el programa de “Desinflamación Postoperatoria”, infrarrojo con técnica de barrido.
Se usa también el protocolo de barrido infrarrojo en el área de fondo de saco, dejando la prótesis total inmediata en su lugar por el periodo de cicatrización de 24 horas, coadyuvando al manejo del dolor con la terapia farmacológica.
A las 48 horas se realiza el protocolo de “Cicatrización postoperatoria”, en la zona intraoral debido a que se retiro la prótesis inmediata y se permitio este procedimiento.
La fundamentación para realizar este procedimeinto de seguimiento con el láser terapéutico con estos tiempos es porque según Cardaropoli en su modelo experimental animal (9), se establecen diferentes fases en la cicatrización alveolar:
Figura 12, 13 y 14 : Uso del láser terapéutico a las 48 horas, una vez que se retiran las prótesis inmediatas.
A las 96, 144 , 192 horas posteriores al cierre quirúrgico, se utilizó el láser terapéutico, para controlar la inflamación y acelerar el proceso de cicatrización de la mucosa bucal.
Se retiró el material de sutura a los 10 días del procedimiento y la mucosa alveolar muestra un proceso de recuperación. Sin encontrar datos de eritema y ulceraciones por el uso de prótesis inmediata.
Quince días y un mes posterior al procedimiento de las exodoncias , se usa el láser terapéutico para continuar recuperación del proceso alveolar.
Quince días y un mes posterior al procedimiento de las exodoncias , se usa el láser terapéutico para continuar recuperación del proceso alveolar.
La terapia con láser de baja potencia ha demostrado tener propiedades analgésicas antiinflamatorias, bioestimulantes y promotoras de la respuesta tisular al daño, a través de un incremento del trofismo celular y de la microcirculación local, acelerando la velocidad de cicatrización de heridas, así como la reducción de edema e inflamación post-operatoria (Tuner Hode 1998). Suazo et al (2007) demostraron que la aplicación de láser de baja potencia producía cambios microvasculares en el tejido conectivo, observándose un aumento de la densidad microvascular.
Por lo que la terapia con Láser de Baja Potencia (LBP) produce la bioestimulación ósea promoviendo la reparación y remodelado óseo, acelerando proceso de reparació ósea, normaliza la microcirculación activa de la fagocitosis, aumentando la proliferación celular, la capacidad reparativa del hueso y la mineralización del hueso neoformado.