La periodontitis apical sintomática es una patología periapical descrita como una entidad inflamatoria que afecta el ligamento periodontal que rodea la raíz a nivel apical, se ha asociado principalmente a la presencia de microorganismos en el sistema de conductos radiculares1,2. El tratamiento indicado es la limpieza y conformación de la cavidad pulpar, buscando erradicar la presencia de los microorganismos implicados, seguido por el sellado coronario al restaurar el diente. La sintomatología que la acompaña ha sido descrita desde dolor espontáneo o al contacto, sensibilidad del diente a la presión, dolor a la percusión y palpación del diente afectado, que van de la mano con la presencia de mediadores inflamatorios característicos de los tejidos conectivos, presentes por la estimulación de la microflora patógena.
El manejo de los síntomas relacionados al cuadro inflamatorio se ha disminuido y controlado con terapia de apoyo que promueva la disminución de mediadores inflamatorios para que el paciente no presente dolor. La principal terapia que se ha sugerido por los diferentes autores es farmacológica con el uso de AINES, con los beneficios que estos medicamentos aportan pero al mismo tiempo con los riesgos que estos medicamentos pueden presentar como efectos colaterales. 1,2,3.
En otras áreas de la Odontología encontramos bibliografía que fundamenta los mecanismos de acción del láser de baja intensidad para disminuir los procesos inflamatorios que van desde la zona de la ATM, el tejido periodontal, la mucosa bucal, hasta mejorar la cicatrización en caso de cirugías periodontales, sin embargo no encontramos referencia del uso de este tipo de terapéutica que permita apoyar al clínico en el tratamiento de conductos , para disminuir la sintomatología dolorosa, sin necesidad de uso de medicamentos (AINES), en casos de Periodontitis apical sintomática. Partiendo de que el ligamento periodontal de la zona apical también es un tejido conectivo. 4,5,6,10
El presente artículo muestra un caso clínico de una paciente en donde se aplicó láser de baja intensidad como alternativa terapéutica de apoyo para disminuir la sintomatología dolorosa de la periodontitis apical sintomática causada por la infección del conductos radicular en donde previamente se había realizado tratamiento de conductos.
A pesar de que existe poca literatura donde se incluya el láser como alternativa terapéutica para controlar el dolor en una periodontitis apical con sintomatología, existen diversos artículos sobre los beneficios del láser en mejorar las condiciones en los procesos inmuno-inflamatorios de los tejidos conectivos9. Además existen reportes de sus beneficios en la reparación de heridas6, y en la estimulación de crecimiento de células madre mesenquimales al actuar como un bioestimulador. Los mecanismos moleculares del proceso aun no se han comprendido bien. Se cree que la energía del láser es absorbida por cromoforos intracelulares y transformada en energía metabólica, la cual es usada por la cadena metabólica de la mitocondria para producir ATP y de esta manera incrementar la actividad del ADN en la síntesis de ARN y proteínas7. En Endodoncia en particular la aceptación sigue siendo limitada, como lo menciona Nageswar Rao en su libro, quizás debido en parte al hecho de que esta tecnología confunde el límite entre la investigación técnica, biológica y dental.8 Quizá también incluiría en lo expuesto por el autor la dificultad de estudiar sus beneficios in vivo, ya que los estudios encontrados en revistas especializadas en láser se han realizado principalmente en conejos y ratones. Por ello los resultados son subjetivos hasta cierto punto. En el área endodóntica se ha descrito el uso del láser de 30mW para el tratamiento de la desensibilización de la dentina. El resultado es dado por los cambios locales alrededor de la dentina y las terminaciones nerviosas así como cambios en la neurona pulpar central.8
Paciente femenino de 38 años, aparente sana, acude por presentar antecedente de absceso alveolar agudo 15 días antes de su cita del primer premolar superior izquierdo (O.D 24), manejado por su dentista tratante de forma farmacológica con antibiótico a base de amoxicilina con ácido clavulánico, y ketorolaco sublingual, al momento de la cita únicamente refiere dolor a la masticación y al contacto. Previamente le habían realizado tratamiento de conductos y presentaba corona metal porcelana cementada de forma provisional, el pronóstico establecido por su dentista tratante era reservado por lo que el plan de tratamiento de este órgano dentario era extracción. El motivo de consulta fue una segunda opinión sobre el plan de tratamiento del OD 24, refiriendo el paciente dolor en varios órganos dentarios a la masticación y al contacto, y presencia de fistulas recurrentes en diversas áreas de su mucosa alveolar.
A la exploración clínica encontramos restauraciones desajustadas múltiples las cuales el paciente nos refiere tiene una antigüedad de 6 años aproximadamente; también se observan curaciones en varios órganos dentarios.
Se realizaron pruebas de sensibilidad pulpar y periapical a los dientes involucrados en la zona, la respuesta fue la siguiente:
| Organo Dentario | Frío | Calor | Percusión Horizontal | Percusión Vertical | Palpación | Movilidad |
| 23 | - | - | - | - | - | - |
| 24 | - | - | - | - | - | - |
| 25 | - | - | - | - | - | - |
En la exploración radiográfica observamos de izquierda a derecha canino superior izquierdo O.D 23 con corona metal-porcelana, tratamiento de conductos previamente realizado con espacios entre el material de obturación, y engrosamiento del ligamento periodontal a nivel apical. El primer premolar superior izquierdo (O.D 24) con corona metal –porcelana, conductos radiculares amplios por tratamiento previo, y lesión periapical radiolúcida de 3X3. El O.D 25 presentando incrustación metálica desajustada, con tratamiento de conductos previo, en donde observamos el material de obturación llegando a tercio medio.
Figura 2. Imágenes radiográficas iniciales del caso, en la figura A se aprecia el O.D. 23, en la figura B se observa el O.D 24 posterior al retiro de la corona Metal-porcelana, en la figura C se observa el O.D 25 con tratamiento de conductos previo, con el material de obturación abarcando hasta tercio medio.
En esta primera sesión se solicita un estudio cone –beam como auxiliar imagenológico y complemento del diagnóstico, para establecer un plan de tratamiento integral, trabajando de forma interdisciplinaria: endodoncia-periodoncia –prótesis. Figura 2.z
Figura 3. Imágenes iniciales de cone-beam del paciente para establecer manejo interdisciplinario integral: endodoncia-periodoncia-prótesis. En la figura A se aprecia la imagen panorámica del cone-beam con presencia de varios tratamientos de conductos realizados, lesiones periapicales radiolúcidas correspondientes a los órganos dentarios 12, 23, 24, y 36, presencia de restauraciones desajustadas y ausencia de O.D 46. En la figura B observamos un corte transversal del O.D 24, en la Figura C se aprecia el corte coronal del O.D 25.
Con base a los datos obtenidos, se comento el caso con Periodoncia y Prótesis para establecer un plan de tratamiento integral, encontrándose que el O.D 24 tenía un diagnóstico pulpo-periapical de Dientes Despulpado con Periodontitis apical sintomática, sin embargo dada su relación corono-raíz ya no podía ser rehabilitado por lo cual el plan de tratamiento fue extracción, y posteriormente colocarse un implante. El O.D 23 el diagnóstico pulpo-periapical fue diente despulpado con periodontitis apical sintomática, el plan de tratamiento sería retratamiento endodóntico no quirúrgico, endoposte y corona. El O.D 25 el diagnóstico fue diente despulpado con Periodontitis apical sintomática, el plan de tratamiento: retratamiento endodóntico no quirúrgico, endoposte y corona. En la segunda sesión se le dio a conocer a la paciente el plan de tratamiento de estos dientes, lo acepto y se programo la extracción del O.D 24 por la periodoncista, en esta cita se observo la presencia de fístula en mucosa alveolar vestibular del O.D 24 por lo que se indico manejo antibiótico con clindamicina 300mg, ya que 3 semanas antes había sido medicada con amoxicilina con clavulanato. Con esto se decidió para evitar el uso de AINES como apoyo farmacológico en los retratamientos endodonticos del O.D 23 y 25 se daría un apoyo con laserterapia con el láser de baja intensidad: LASER ÉTER®, entre citas, se le sugirió el manejo a la paciente y firmo su consentimiento informado.
La extracción fue realizada por periodoncista y esperamos 2 semanas para iniciar manejo endodóntico.
Retratamiento endodóntico de O.D 25: Antes de realizar la anestesia se le pregunto a la paciente en una escala de 1-10 donde 10 es mucho dolor en donde colocaba el dolor a la percusión y lo califico en 4. Posterior a esto, se anestesio con Mepivacaina al 2%, se retiro la curación y el material ajeno al diente para revisar el acceso, se localizó conducto único y se procedió al retiro de gutapercha con el sistema Pro Taper retratamiento®, se retomo la longitud de trabajo que fue de 18.5mm y se procedió a instrumentar con rotatorios usando el sistema Pro Taper® hasta la F4. La irrigación se realizo usando hipoclorito de sodio al 2.5% activado intermitentemente con ultrasonido 10seg, y al final se dejo Smear Clear (EDTA)® 2 min, seguido por suero fisiológico. Se dejo medicación intraconducto con hidróxido de calcio. Al termino se coloco IRM y provisional de acrílico.
Una vez colocado el provisional se dio la primera sesión de laserterapia para reducir el edema periapical, incrementar el soporte sanguíneo en la zona y disminuir el dolor. 4
Fig. 6 A y B. Se observa el programa especificado por el fabricante en el láser Éter para dolor post-instrumentación, en los parámetros se manejan 4J de Energía, y una potencia de 100mW con duración de 0.40 min.
El programa usado para la sesión de láser está establecido por el fabricante en el equipo, se encuentra en Odontología-Endodoncia-Post Instrumentación, los parámetros son: potencia: 4J, energía 100mW, la cual coincide con las recomendaciones establecidas por Brugnera usando el láser de baja intensidad para disminuir la inflamación en casos de periodontitis apical 4, no se encontraron otros parámetros establecidos en la bibliografía ya que en el área endodóntica hay poca información del uso de este tipo de terapia de apoyo en el manejo del dolor en casos de periodontitis apical, la aplicación se realizo en 3 ocasiones con una duración de 00.40 min que está establecida en el programa. Figura 7.
Figura 7A y B. Se observa la colocación del láser en la zona apical de la raíz del segundo premolar superior izquierdo (O.D 25) y en tres puntos siguiendo el eje longitudinal del diente hasta la unión cemento-esmalte.
En la siguiente sesión, 8 días después se le pregunto a la paciente si había presentado síntomas al pasar la anestesia y comento que no tuvo dolor y que no tuvo necesidad de utilizar antiinflamatorios o analgésicos. Se realizo percusión antes de anestesiar y se obtuvo la respuesta con la misma escala que se comento al inicio, refirió estar en 2. Se procedió al término del tratamiento endodóntico, se retiró el hidróxido de calcio con irrigación con hipoclorito de sodio al 2.5% y ultrasonido 10 seg. para realizar el protocolo de irrigación final. La obturación se realizo con cono de gutapercha del sistema Pro Taper F4®, usando técnica de onda continua con el sistema Bee fill ® de VDW, al termino se coloco IRM® y el provisional de acrílico y se dio otra sesión con el láser usando los mismos parámetros descritos anteriormente. Figura 8 y 9.
Figura 8 A. Se observa el tratamiento de conductos del O.D 25 terminado en vista orto-radial, en B encontramos la vista mesio-radial del tratamiento de conductos del O.D25.
Normalmente un paciente tratado de modo convencional en un tratamiento de periodontitis apical sintomática requeriría de AINES como ibuprofeno de 400mg por los días necesarios mientras exista la sintomatología dolorosa y en casos de dolor intenso ketorolaco.
El láser de baja intensidad LASER ÉTER® usado como apoyo en este caso clínico actuó como coadyuvante para disminuir el dolor en la periodontitis apical sintomática, mostrando una notable mejoría sin el uso de AINES.
Aún hace falta más investigación sobre el uso del láser de baja intensidad para establecer sus mecanismos de acción específicos; ya que por lo que se pudo observar en la evolución del presente caso, el Laser terapéutico de baja intensidad tiene mucho que aportar para los tratamientos endodonticos por sus efectos probados en cuanto a la regeneración tisular, reabsorción del edema y control de inflamación.